Verwijzers

Online verwijzing

Via onderstaand webformulier kan u uw verwijzing op een beveiligde manier aan ons doorgeven.
U ontvangt hierna een bevestiging via email.

Indien u verwijst naar AZ Glorieux Ronse, kan u de verwijzing ook beveiligd doorsturen naar de ehealthbox van AZ Glorieux (riziv nr 71055072) en als 2e bestemmeling de dienst Mond -, kaak -en aangezichtschirurgie aangeven.

E-mail Zottegem: secstomato@sezz.be
E-mail Ronse: mka@azglorieux.be

Verwijsformulier

    Patiënt

    Verwijzer

    Locatie

    Type behandeling(en)

    Meerdere keuzes zijn mogelijk

    Uploaden bestand

    Bv. OPG, RX-apicaal, medicatielijst, verwijsbrief…

    Toegestane bestandstypes: gif, png, jpg, jpeg, pdf, doc, docx (max 15mb).